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Comment et combien sont remboursés les frais de santé ?

La Sécurité sociale prend en charge tout ou partie des dépenses de santé en fonction de la situation du patient, des prestations reçues ou du professionnel de santé. Certains frais restent donc à la charge des patients. Combien la Sécurité prend-t-elle en charge ? Combien représente ce qui reste à votre charge ?  Quelques éléments de réponse pour y voir plus clair sur le remboursement des dépenses de santé.

Qu’est-ce que la Sécurité sociale rembourse aux patients ?

La Sécurité sociale prend en charge la majorité des frais de santé que ce soit au niveau des soins ou des médicaments.

Au niveau des consultations et des actes des médecins

Lors d’une visite chez son médecin traitant, qui rentre donc dans le parcours de soin coordonnés, la Sécurité sociale nous rembourse à hauteur de 70% sur une base de 23€* pour une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 (qui applique le tarif de base à 23€), ou en secteur 2 (qui peut pratiquer des dépassements d’honoraires au-delà du tarif de base de 23€).

De même, pour un acte chez un spécialiste en secteur 1 ou en secteur 2, la Sécurité sociale nous rembourse 70% des frais selon une base fixe de remboursement qui varie en fonction du type d’actes et de spécialistes rencontrés.

Attention, si on ne choisit pas de médecin traitant ou si on consulte un spécialiste sans respecter le parcours de soins coordonnés, le remboursement de la Sécurité sociale sera plus faible (à hauteur de 30%).

Retrouvez, les différents montants de remboursements selon votre situation :

Pour trouver les médecins et spécialistes à côté de chez soi et voir les tarifs qu’ils appliquent, rendez-vous sur l’annuairesante.ameli.fr

Au niveau des médicaments

Pour les médicaments qui nous sont prescrits, c’est la même chose, une partie des frais peut rester à la charge du patient. Son niveau de remboursement dépend de nombreux critères, dont la qualité thérapeutique du médicament, les conditions de sa prescription ou encore la gravité de la pathologie dont souffre le patient.

En ce qui concerne les taux de remboursement de la Sécurité sociale, quatre catégories principales de médicaments sont définies :

  1. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « faible » sont remboursés à hauteur de 15 %.
  2. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « modéré » sont remboursés à hauteur de 30 %.
  3. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « important » ou « majeur », ainsi que les préparations magistrales, sont remboursés à hauteur de 65 %.
  4. Enfin, les médicaments jugés « irremplaçables » pour le traitement de certaines affections graves et invalidantes bénéficient d’un taux de remboursement à 100 %.

Le prix peut également être modulé à la hausse ou à la baisse selon que le patient privilégie un médicament générique.

Pour trouver les infos sur les médicaments et leur niveau de remboursement, consultez le site dédié : base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

Qu’est-ce qu’il reste à payer après le remboursement de la Sécurité sociale ?

Après remboursement de l’Assurance maladie (consultations et médicaments), deux types de dépenses restent à régler. Il y a ce qu’on appelle le « ticket modérateur » et le « reste à charge » du patient.

Le ticket modérateur : des dépenses qui peuvent être remboursées par les complémentaires santé (mutuelles)

Le « ticket modérateur » regroupe les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale (30%).

Pour certains actes, notamment les plus coûteux et dont le tarif est supérieur à 120€, le ticket modérateur peut être remplacé par un forfait de 18€.

Les organismes complémentaires d’Assurance maladie (ex : les mutuelles) peuvent rembourser au patient tout ou partie du ticket modérateur selon le contrat souscrit.

Des aides sont mises en places pour acquérir une complémentaire santé : La Couverture maladie universelle- complémentaire (CMu-c) et l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Le reste à charge du patient : participations forfaitaires et franchise

L’ Assurance maladie déduit de ses remboursements une partie des frais qui restent donc à la charge du patient :

  • La franchise médicale, notamment pour les médicaments à la pharmacie (0.5€ par boite), différents actes paramédicaux ou les transports sanitaires (ambulances).
  • La participation forfaitaire de 1€ pour toutes les consultations et actes réalisés par un médecin (NB : le montant de cette participation forfaitaire est plafonné à 50€ par an.)
  • En cas d’hospitalisation, il faudra s’acquitter d’un forfait hospitalier qui représente la participation du patient aux frais d’hébergement et d’entretien. Il est de 20€ par jour dans un hôpital ou une clinique.

Les personnes qui bénéficient du tiers payant n’ont pas à faire l’avance des frais de santé. De ce fait, elles n’ont pas à payer directement les participations forfaitaires et franchises. Cependant, ces dépenses seront automatiquement déduites sur les prochains remboursements

Les dépenses restant à la charge du patient (franchise médicale, etc.) ont pour objectif de responsabiliser le patient pour éviter  la surconsommation de soins. Pour cette raison, les complémentaires santé dites « responsables » (la majorité d’entre elles) ne peuvent en aucun cas proposer de rembourser ces dépenses.

Le patient peut être dispensé de franchises et des participations forfaitaires dans certaines situations – comme lorsqu’il bénéficie de la Couverture maladie universelle-complémentaire (CMu-c) ou de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Les dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires que peuvent demander les médecins lorsqu’ils sont en secteur 2 ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent être pris en charge par la complémentaire santé (mutuelle).

Y a-t-il des cas où les dépenses de santé peuvent être prises en charge à 100% ?

Dans certains cas comme les soins reçus dans le cadre d’une affection de longue durée ou à partir du 6ème mois de grossesse, les frais médicaux des patients peuvent être pris en charge à 100% par la Sécurité sociale.

 

 

 

* Le prix de la consultation chez un généraliste va passer à 25€ en France métropolitaine en mai 2017. Attention, les tarifs sont différents pour les DOM/TOM