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Santé

Quels remboursements pour quels soins ?

L’Assurance maladie apporte une couverture-socle des dépenses de santé ; elle peut être complétée par une complémentaire santé. Par ailleurs, des dispositifs de tiers payant permettent de ne pas avancer les frais liés aux dépenses de santé, sur tout ou partie de ces dépenses.

Qui gère l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie, c’est :

  • les caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) pour les personnes relevant du régime général
  • les caisses de Mutualité sociale agricole (MSA)
  • les caisses régionales du Régime social des indépendants (RSI) avec l’appui des organismes conventionnés
  • ainsi que certains régimes spéciaux de salariés.

Le « tiers payant » ? Dans le cadre du tiers payant, vous n’avez pas à avancer l’argent pour vos dépenses remboursées par l’Assurance maladie ; vous ne payez que la part des frais non pris en charge par cette dernière, soit le ticket modérateur (tiers payant partiel).
Dans certains cas (bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide pour une complémentaire santé – ACS –), le tiers payant peut être intégral (ou total) : vous n’avez alors aucun frais à avancer, vous ne payez pas le ticket modérateur.
Au 31 décembre 2016, le tiers payant sera un droit pour tous les patients couverts à 100 % par l’Assurance maladie (au titre des ALD ou pour les femmes enceintes).
Au 30 novembre 2017, le tiers payant sera un droit pour tous, pour la partie couverte par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce que la couverture de base ?

L’Assurance maladie rembourse tout ou partie de vos dépenses de santé. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés et sur la base du tarif de la Sécurité sociale, les taux de remboursement habituels sont de :

  • 100 % ou 80 % dans certains cas pour les dépenses d’hospitalisation
  • 70 % pour les consultations médicales et les examens radiologiques
  • de 65 % à 15 % pour les médicaments
  • 60 % pour les dispositifs médicaux (à l’exception des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapé physique (VHP) pris en charge à 100 %)
  • 60 % pour les soins infirmiers, les actes de kinésithérapie, les analyses biologiques.remboursement

Le reste est-il à ma charge ?

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie. Son taux varie en fonction des actes et des médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 18 €.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
Désormais, les salariés ont tous une couverture complémentaire, et les indépendants peuvent en choisir une qui couvre une partie du reste de leurs dépenses : soins dentaires, optique, dépassements d’honoraires.

 

Une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie c’est possible ?

La prise en charge à 100 % n’est possible que dans certaines situations et notamment pour les personnes en affection de longue durée (ALD), c’est-à-dire atteintes d’une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement et une thérapie particulièrement coûteux. L’ALD donne droit à une prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins qui lui sont liés (sur demande établie par votre médecin traitant auprès du service médical de l’Assurance Maladie). Les franchises et participations forfaitaires demeurent applicables. Les autres soins restent pris en charge au taux habituel par l’Assurance maladie.

Le saviez-vous ? En cas de séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé (jour de sortie compris), vous devez payer un forfait : il représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.

Quels sont les cas de majoration du ticket modérateur ?

Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin (en dehors des médecins spécialistes en accès direct autorisé), l’Assurance maladie va majorer votre ticket modérateur. Vous serez moins remboursé.
Néanmoins, si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, si vous êtes enceinte (pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6e mois de grossesse pour tous les soins remboursables), ou si vous êtes victime d’un accident du travail, les majorations du ticket modérateur sont prises en charge par la CMU complémentaire, l’assurance maternité ou l’assurance accident du travail-maladie professionnelle.

A noter :
Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’Assurance maladie.
Ainsi, renseignez-vous avant de choisir votre médecin traitant : à la différence des médecins de secteur 1, qui appliquent les tarifs fixés par convention avec l’Assurance maladie (dits tarifs de la Sécurité sociale), le médecin en secteur 2 fixe librement ses tarifs. Il peut donc pratiquer des dépassements, qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie mais peuvent être pris en charge par une complémentaire santé, une société d’assurance ou une institution de prévoyance. (Les tarifs pratiqués par les médecins sont consultables dans l’annuaire santé d’ameli.fr

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