Le Dico de la Sécu

L’accident du travail est une atteinte à la santé du salarié survenue dans le cadre de son travail. L’accident du trajet qui se produit lors du trajet entre le lieu de travail du salarié et son domicile est soumis aux mêmes règles.

Le salarié victime d’un accident de travail bénéficie d’une prise à charge à 100% des soins en rapport avec cet accident. Il bénéficie également, en cas d’impossibilité de poursuivre son travail, d’une indemnité journalière qui varie de 60% à 80% de sa rémunération brute journalière.

L’action sociale compose l’un des pans de la protection sociale, à côté de la Sécurité sociale et de la prévoyance. Au sens strict, l’action sociale est facultative. Elle englobe l’ensemble des actions engagées par une collectivité publique (municipalité, département, Etat, caisses de Sécurité sociale) afin d’améliorer la vie des habitants. En relèvent autant des équipements comme les crèches que des bons vacances ou des équipes de travailleurs sociaux. Dans un sens large l’action sociale comprend l’aide sociale et l’ensemble des interventions sociales sur un territoire.

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie grave ou chronique, déclarée à la sécurité sociale par un médecin. La reconnaissance de cette affection conduit à une prise en charge à 100% des soins en rapport avec cette affection dans la limite des soins et tarifs de remboursement fixés par les pouvoirs publics (ex : les dépassements d’honoraire restent à la charge de l’assuré).

Figurent parmi les affections de longue durée les plus communes, les cancers, les maladies cardiaques, le diabète ou les maladies psychiatriques.

L’affiliation est le rattachement d’un assuré social au régime de Sécurité sociale, tant au niveau de ses obligations (cotisations) que de ses droits (prestations).

Les salariés sont affiliés au régime général, les travailleurs indépendants au RSI, les salariés et exploitants agricoles à la MSA.
Au sein du régime général, les assurés sociaux sont affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle.

L’AME est un dispositif destiné à permettre l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière en France. Elle est attribuée gratuitement, sous conditions de résidence stable et de ressources inférieures à un plafond. Elle donne droit à la prise en charge des soins courants et hospitaliers. Gérées par la caisse d’assurance maladie du lieu de résidence, l’AME et l’attestation qui l’incarne sont accordées pour un an reconductible tant que les conditions sont remplies. Le dispositif, qui contient une dispense d’avance de frais auprès des professionnels de santé, peut être reconduit chaque année tant que les conditions sont remplies. L’aide médicale d’Etat est financée par l’Etat et gérée par l’Assurance maladie. Les professionnels sont directement payés par elle.

L’aide sociale regroupe les prestations sociales d’assistance, financées par l’impôt, principalement pour lutter contre la pauvreté (par exemple RSA). Ces prestations sont des droits pour les personnes concernées. L’aide sociale comprend également les services publics obligatoires de prise en charge de certaines situations difficiles (aide sociale à l’enfance), des prestations facultatives venant en appui aux personnes en difficulté sociale (secours monétaires, centres d’hébergement pour SDF).

L’Assurance chômage recouvre les mécanismes de financement permettant l’indemnisation des personnes inscrites auprès des services de l’emploi. Créée en 1958, à l’initiative des partenaires sociaux (syndicat et patronat), elle est aujourd’hui gérée par l’Unédic, une association paritaire composée de représentants des travailleurs et des employeurs. Depuis 2019, peuvent également en bénéficier les travailleurs indépendants et les salariés démissionnaires dans le cadre d’un projet professionnel précis et défini (sous conditions). Pour être indemnisée, une personne doit être inscrite à Pôle emploi et remplir l’ensemble des conditions posées par le Code du travail.

Accident du travail et maladie professionnelle

L’expression « ayant droit » (en santé) désigne les membres de la famille rattachés à un assuré social pour la prise en charge de leurs frais de santé. Depuis 2016, en Assurance maladie, les adultes ont aujourd’hui vocation à être assurés à titre personnel depuis l’entrée en vigueur de la Protection universelle maladie (Puma). Les mineurs travaillant déjà sont personnellement affiliés au titre de leur activité professionnelle. Ne demeurent donc plus en tant qu’ayants droit, les personnes mineures et sans activité professionnelle. Elles sont affiliés à ce titre au régime de Sécurité sociale du parent auquel elles sont rattachées.

La Sécurité sociale est une sorte d’arbre à plusieurs branches. Dans son tronc, on trouve des principes (la solidarité) et des mécanismes (des cotisations et impôts pour financer des prestations). Tout au long de la vie, la Sécurité sociale intervient par l’intermédiaire de ses branches. La branche « famille » verse des prestations familiales et finance des crèches. La branche « maladie » prend en charge les dépenses de soins. La branche « accidents du travail » s’occupe des accidents et des maladies qui surgissent en lien avec l’activité professionnelle.  La branche « retraite » a en charge le versement des pensions de retraite.

Les Caisses d’Allocations Familiales (Caf), présentes dans tous les départements, versent les prestations familiales. Elles versent également les prestations logement ainsi qu’une partie des prestations destinées à lutter contre la pauvreté, comme le RSA ou la Prime d’activité.

Les Caf ont en charge les assurés du régime général et du régime des indépendants. Pour les assurés du régime agricole, c’est la MSA qui s’en charge.

Une caisse de Sécurité sociale est un service de proximité en charge des risques sociaux (maladie, retraites, accidents du travail, prestations familiales).
Ces organismes sont répartis sur tout le territoire et interviennent auprès de la population. Les caisses de Sécurité sociale assurent le versement des prestations (remboursement des frais de santé, versement des allocations) et mènent des actions de contrôle et de prévention, etc.

On compte plus de 400 caisses en France, répartis de la manière suivante :

• 101 Cpam, 102 Caf, 22 Urssaf, 16 Carsat, 4 CGSS pour le régime général
• 29 organismes locaux pour le RSI
• 35 caisses pour la MSA
• + de 30 organismes de régimes spéciaux, mutuelles étudiantes etc

Les caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) sont des organismes locaux du régime général.
Elles remboursent les prestations maladies, maternité, AT/MP notamment. Elles sont les interlocutrices incontournables des assurés du régime général au niveau local. Ce sont elles qui répondent aux questions posées par les assurés via « mon compte ameli ».

Les caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat) sont des organismes du régime général à compétence régionale.
Elles ont une double mission :

• en matière d’assurance vieillesse, elles versent les pensions de retraites aux assurés du régime général
• en matière de prise en charge des accidents du travail, elles fixent les cotisations des employeurs.

Toute personne couverte en France peut demander à la Sécurité sociale sa carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Elle lui permettra de bénéficier d’un remboursement de ses frais de santé, éventuellement nécessaires, pendant un voyage dans l’Union Européenne.

Cette carte est nominative, gratuite et elle est valable deux ans.

Vous pouvez la demander en ligne auprès de votre Cpam ou de la MSA (agriculteurs).

La carte Vitale est la carte électronique qui atteste des droits d’un assuré à la prise en charge des frais de santé sur le territoire français. Cette carte est délivrée par les organismes d’assurance maladie à tout assuré à partir de 16 ans, elle est gratuite et est valable tout au long de la vie à la condition de toujours remplir les conditions pour en bénéficier.

Il est nécessaire toutefois de la mettre à jour régulièrement afin de ne pas prendre le risque qu’elle soit refusée par un professionnel de santé.

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Caisse générale de Sécurité sociale (Caisse en charge de la Sécurité sociale dans les DOM hors prestations familiales). Il existe 4 CGSS : une à la Réunion , à la Martinique, à la Guadeloupe et à la Guyane.

On dit d’une personne qu’elle est au chômage lorsqu’elle est totalement ou en partie sans emploi (travail à temps partiel) et recherche activement un emploi. La mesure de chômage se fait de différentes façons. Une première méthode consiste à recenser le nombre de demandeurs d’emploi inscrits auprès des services de l’emploi (pôle emploi). Une seconde, celle retenue par le Bureau international du travail et utilisée par l’Insee, est présentée sous la forme d’un pourcentage après réalisation d’une enquête auprès d’un échantillon de personnes interrogées sur leur situation directe d’emploi (ou leur capacité à occuper rapidement un emploi). La première est par nature plus « extensive » que la seconde.

Le chômage partiel (ou activité partielle) intervient lorsqu’une entreprise doit cesser temporairement tout ou partie de ses activités. Pour éviter qu’elle n’ait à licencier ses salariés et afin qu’elle puisse les retrouver dès la reprise de son activité, le chômage partiel permet la prise en charge d’un certain pourcentage du salaire, versé aux salariés pendant l’arrêt total ou partiel de leur activité. L’entreprise verse les sommes correspondantes qui seront ensuite prises en charge par l’Etat.

Les cotisations sociales sont la contrepartie du droit aux prestations versées aux assurés sociaux, elles permettent de financer les risques maladie, famille, vieillesse, AT/MP et chômage.
Elles sont, avec la contribution sociale généralisée (CSG), la principale source de financement de la protection sociale.

Elles sont à la charge en partie des salariés (cotisations salariales) et des employeurs (cotisations patronales).

La contribution sociale généralisée (CSG) est une contribution fiscale assise sur l’ensemble des revenus (revenus salariés, de remplacement, gains des jeux…) qui participe au financement de la sécurité sociale à hauteur d’environ 20%. Elle a été créée par la loi de finances pour 1991 et son taux varie selon les revenus. Elle est par exemple de 9,20% pour les revenus salariés ou de 8,30% pour les pensions de retraite.

La complémentaire santé solidaire (CSS) permet aux personnes qui disposent de faibles ressources d’avoir accès à une prise en charge de leurs dépenses de santé normalement assumées par une complémentaire santé alors qu’ils n’ont pas les moyens de souscrire un contrat « classique » auprès d’un assureur privé. Elle est venue remplacer, depuis le 1^er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS, les deux précédentes aides pour bénéficier d’une complémentaire santé. Dans certains cas, correspondant à l’ancienne ACS, une participation financière est demandée à l’assuré.

La Sécurité sociale prend en charge 80% à 100% des frais de soins en cas d’hospitalisation.

Le patient, lui, participe aux frais d’hébergement, c’est ce qu’on appelle le forfait hospitalier. Il est dû pour chaque journée passée à l’hôpital.

Le montant du forfait hospitalier est de :

• 20 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
• 15 euros par jour dans un service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le forfait hospitalier peut être pris en charge par la complémentaire santé du patient si son contrat le prévoit.

Lorsque l’on est couvert par une complémentaire santé celle-ci complète le remboursement des dépenses de santé de la Sécurité sociale (médicaments etc.). Néanmoins une partie des frais reste à la charge de l’assuré, c’est ce qu’on appelle la franchise médicale.

La franchise est de 0, 5 € par boîte de médicaments, 0,5 € par acte effectué par un auxiliaire médical (ex : kiné, podologue etc.) , 2 € par transport sanitaire (ex : ambulance) dans la limite du plafond annuel de 50 € par bénéficiaire de soins et par année civile.

La Garantie jeunes est un dispositif qui consiste à favoriser l’insertion dans l’emploi des jeunes qui rencontrent des difficultés économiques et sociales. Basé sur le principe de « l’emploi d’abord » développé dans les pays nordiques, il leur permet de bénéficier d’un accompagnement intensif et d’immersions en entreprises afin de favoriser leur insertion durable sur le marché du travail.

L’immatriculation est l’opération qui permet l’attribution à une personne son numéro de Sécurité sociale (NIR).

En cas de maladies, d’accidents du travail ou de maternité, les indemnités journalières compensent la perte de revenus d’un salarié obligé d’interrompre son travail.
Pour avoir droit au versement d’indemnité journalière, l’assuré doit envoyer l’arrêt de travail signé par son médecin à son employeur et à l’Assurance maladie.

L’invalidité est un risque de Sécurité sociale qui permet d’indemniser, de manière proportionnelle à leur incapacité, les personnes dont la capacité de travail est réduite. Cette indemnisation donnera lieu au versement d’une pension. Cependant, si l’incapacité est consécutive à un accident du travail ou une maladie professionnelle, on parlera alors de rente.

A partir de 16 ans, vous devez déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance maladie. Ce médecin (généraliste ou spécialiste) est celui qui vous soigne régulièrement, vous oriente dans votre parcours de soins, connait et gère votre dossier médical, assure une prévention personnalisée. Aller chez votre médecin traitant déclaré auprès de l’Assurance maladie c’est vous assurer d’être mieux soigné par quelqu’un qui vous connait et surtout d’être mieux remboursé si vous le consultez en priorité avant de vous adresser à un professionnel de santé qui ne serait pas en accès direct.

La Mutualité Sociale agricole (MSA) gère la protection sociale du monde agricole, exploitants et salariés agricoles. Elle regroupe 35 caisses sur tout le territoire.

Les assurés sociaux disposent d’un numéro d’identification (Numéro d’Inscription au Répertoire – NIR). Généralement, on appelle ce numéro, le numéro de Sécurité sociale.

Il est unique et attribué par l’INSEE dès la naissance. Ce numéro permet l’édition de la carte vitale, il est composé de 13 chiffres.

Le parcours de soins coordonnés consiste à confier un rôle central au médecin traitant dans la coordination des soins. Celui-ci doit être consulté en priorité avant tout autre professionnel en contrepartie d’un meilleur remboursement. Certains professionnels comme les ophtalmologistes ou les gynécologues sont dits « en accès direct ». Vous pourrez les consulter directement sans orientation par votre médecin traitant. Pour les autres professionnels, une consultation sans passage préalable par le médecin traitant vous expose à une minoration de vos remboursements.

La participation forfaitaire est une somme qui reste forcément à la charge de l’assuré. Elle vient en déduction des remboursements effectués par l’Assurance maladie et ne peut être prise en charge par la complémentaire santé.

Le montant de la participation forfaitaire est de 1€ pour chaque acte ou consultation chez un médecin dans la limite d’un plafond de  50 € par année civile et par personne.

L’évaluation de la pauvreté se fait généralement de manière relative en lien avec le revenu des personnes et au regard du revenu de l’ensemble de la population. Il s’agit là de la pauvreté monétaire. Plus largement, la pauvreté peut recouvrir des privations matérielles et notamment des difficultés à satisfaire les besoins quotidiens essentiels (se vêtir, se nourrir, se loger, avoir accès à des loisirs -sport, culture-…).

Les prestations sociales sont des dépenses effectuées pour couvrir les individus et/ou les ménages face aux divers risques sociaux. Ces prestations sont « en espèces » quand elles correspondent à des compléments (allocations familiales) ou des remplacements de revenus (indemnisation du chômage, pensions de retraite). Elles sont « en nature » (aujourd’hui on parle de prise en charge des frais de santé dans l’Assurance maladie) quand elles couvrent des frais engagés (médicaments) ou quand elles sont versées directement à des services (hôpitaux par exemple). L’ensemble de ces dépenses représente plus de 700 milliards d’euros, près de 33 % du PIB.

La protection sociale, c’est l’ensemble des dispositifs d’accompagnement permettant à chaque individu ou ménage de faire face tout au long de la vie aux conséquences de la survenue d’un risque ou d’un besoin social.

La protection sociale regroupe de nombreux acteurs solidaires : la Sécurité sociale, la Couverture santé et retraite complémentaire, le Régime de l’assurance chômage, l’Etat et les collectivités territoriales.

La Sécurité sociale est la principale actrice de la protection sociale. Elle gère la redistribution de 70% des dépenses de protection sociale.

La protection sociale est un mécanisme collectif de prise en charge et de prévention de certains risques dits « sociaux » qui peuvent avoir des conséquences financières sur les personnes. Ils sont donc supportés par une collectivité de personnes et non pas par un individu seul et sa famille. La protection sociale permet ainsi à chacun de se prémunir contre des risques comme la maladie, le chômage ou la naissance d’un enfant qui viennent provoquer une diminution des ressources ou une hausse des dépenses.

Depuis la loi Santé de 1999, la prise en charge des frais de santé a été généralisée à toutes les personnes qui travaillent ou résident de façon stable et régulière avec la CMU. A partir de 2016, la CMU a été remplacée par la protection universelle maladie (PUMa), elle assure désormais aussi une continuité des droits notamment en cas de changement de situation de l’assuré.

Ainsi par exemple, lorsqu’un étudiant termine ses études, la continuité de ses droits sera assurée sans rupture par le régime général ou tout autre régime dont il relèverait au titre de son activité professionnelle.

C’est un regroupement qui réunit au sein d’un même ensemble des personnes appartenant à la même catégorie socio-professionnelle (ex, salarié), au même secteur d’activité (le secteur agricole par exemple) ou à une même entreprise (ex, l’Opéra de Paris). C’est le rattachement à un régime qui définit les droits et devoirs de la personne et c’est aussi au niveau du régime qu’est déterminé l’équilibre financier.

La Sécurité sociale inclut ainsi plusieurs régimes qui couvrent chacun une ou plusieurs catégories de populations spécifiques et se caractérisant par des modalités de gestion et de prise en charge différentes.

Le principal régime est le Régime général qui concerne en premier lieu les travailleurs salariés du secteur privé qui ne sont pas rattachés à un régime spécial, soit la majorité d’entre eux. Depuis le 1^er janvier 2020, il inclut également les travailleurs indépendants qui dépendaient avant du Régime social des indépendants (RSI).  Celui-ci est aujourd’hui organisé en branches qui correspondent aux différents risques sociaux couverts.

Il existe aussi un régime agricole qui regroupe l’ensemble des travailleurs de ce secteur que ceux-ci soient salariés ou indépendants. Ce régime gère l’ensemble des risques pour cette population et met également en place des actions de prévention à destination de ses publics que ce soit pour limiter les accidents du travail ou pour proposer des bilans de santé à ses assurés.

Certains salariés sont rattachés à des régimes spéciaux qui sont généralement plus anciens que la création de la Sécurité sociale. Une prise en charge de certains risques existait déjà au sein de leur profession ou de leur entreprise et celle-ci a été pérennisée. C’est le cas par exemple du personnel (danseurs, musiciens, costumiers… de l’Opéra de Paris) ou des personnes qui travaillent dans l’industrie électrique et gazière. Ces personnes sont couvertes pour certains risques par un régime spécial et pour certains risques par le régime général. La Cipav, par exemple, prend en charge les risques, invalidité, décès et vieillesse pour 19 professions libérales comme les ostéopathes ou les psychologues mais concernant le risque maladie, ou les charges de famille, ces professions libérales vont dépendre du Régime général.

Le relevé de situation individuelle récapitule ses droits acquis dans tous les régimes de retraite. Alimenté régulièrement via les employeurs, il est accessible à tout moment sur info-retraite.fr ou sur le site de ses régimes.

La retraite est un revenu de remplacement (pension) versé aux personnes qui arrêtent de travailler après avoir atteint un certain âge (62 ans). Le système de retraite français est un système par répartition, cela signifie que les travailleurs d’aujourd’hui financent les pensions des personnes qui sont aujourd’hui à la retraite. La retraite recouvre principalement deux composantes : une retraite de base versée par l’Assurance retraite (pour le régime général) et une retraite complémentaire versée majoritairement par l’Agirc-Arrco. Pour les personnes qui n’ont pas suffisamment travaillé, il existe une prestation minimale, l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (souvent appelée « minimum vieillesse »).

Le risque se définit traditionnellement comme un événement qui vient diminuer la capacité de gain d’une personne ou qui peut engendrer des dépenses supplémentaires. Le risque porte ainsi atteinte à la sécurité économique d’une personne et va affecter sa capacité à travailler (exemple : la maladie) ou venir amputer ses ressources (exemple : dépenses liées à la naissance d’un enfant). C’est pour cela qu’il fait l’objet d’une prise en compte, d’une réparation ou d’une rétribution. On parle de « risque social » lorsque celui-ci est pris en charge collectivement, comme c’est le cas pour l’ensemble des risques de la Sécurité sociale. Dans une autre acception, on parle également de « risque social » pour désigner les risques inhérents à la vie sociale

Celle-ci prend aujourd’hui en charge les risques maladie, maternité, invalidité, décès, accident du travail/maladie professionnelle, vieillesse et les charges de famille. D’autres risques comme le chômage ne sont pas intégrés à la Sécurité sociale mais font tout de même l’objet d’une prise en charge au niveau de la Nation.

Toute personne affiliée à un régime peut bénéficier d’une prise en charge lorsqu’un risque couvert par ce régime se réalise (s’il remplit les conditions d’indemnisation) et toute personne participe au financement de ce risque par le biais des cotisations et contributions affectées au régime auquel elle est affiliée.

Le revenu de solidarité active (RSA) assure aux personnes sans ressources un niveau minimum de revenu. Celui-ci varie selon la composition du foyer. Sauf exceptions, le RSA est ouvert aux personnes éligibles à partir de 25 ans.

Selon l’Insee, être en bonne santé mentale, c’est se sentir bien et s’accomplir, être en mesure de surmonter les tracas de la vie quotidienne, d’étudier ou de travailler, d’échanger avec les autres et de contribuer à la vie de sa communauté. La santé mentale est donc un état de bien-être, indispensable pour être en bonne santé « tout court ».

La Sécurité sociale est la principale composante du système français de protection sociale. Créée en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, elle recouvre la prise en charge et la prévention des risques maladie, maternité, invalidité, décès (par la branche maladie), famille et pauvreté (par la branche famille), accidents du travail et maladies professionnelles (par la branche du même nom), vieillesse (par la branche retraite). Depuis le 1^er janvier 2021, la Sécurité sociale intègre également la branche autonomie qui recouvre les risques liés à la perte d’autonomie des personnes âgées et au handicap. En sus du régime général qui couvre les travailleurs salariés et indépendants, il existe également un régime de Sécurité sociale spécifique pour les agriculteurs. En matière de retraite, il existe aussi des régimes spéciaux propres à certaines professions ou secteurs d’activité.

La solidarité est à la fois un principe, une valeur et une ambition de la protection sociale. Elle recouvre l’idée de liens entre les personnes et d’une prise en charge collective. Elle repose principalement sur les mécanismes redistributifs que sont la redistribution horizontale (des bien portants vers les malades, par exemple) et la redistribution verticale (des riches vers les pauvres). Elle se caractérise notamment dans la célèbre formule « De chacun selon ses moyens à chacun selon ses besoins ».

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient une fois que l’Assurance maladie a remboursé sa part, et hors franchise médicale (= participation forfaitaire) qui est forcément à la charge du patient.

Il s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Si le patient dispose d’une complémentaire santé, le ticket modérateur pourra lui être remboursé.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin à 25€, le ticket modérateur est de 7,5€. Par contre, si on ne respecte pas le parcours de soins coordonnés (c’est à dire qu’on ne déclare pas de médecin traitant) les frais qui resteront à la charge du patient seront plus importants et ne pourront pas être remboursés par sa complémentaire santé.

Il s’agit d’un mécanisme qui permet aux assurés sociaux de ne pas faire l’avance des frais à la charge de l’Assurance maladie.

Dans ce cas, l’organisme d’Assurance maladie verse directement au professionnel de santé. Aujourd’hui encore, tous les praticiens ne pratiquent pas le tiers payant ce qui ne sera plus le cas lors de sa généralisation.

Il faut noter que le tiers payant ne couvre ni les participations forfaitaires ni la franchise médicale. Ces participations sont récupérées ultérieurement par la caisse sur l’assuré à l’occasion d’autres remboursements ou directement à l’assuré.

Les 22 Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) recouvrent les recettes de la Sécurité sociale (cotisations sociales, CSG) et de l’Assurance chômage. Elles ont collecté 489 milliards d’euros en 2015.