A

Accident du travail

L’accident du travail est une atteinte à la santé du salarié survenue dans le cadre de son travail. L’accident du trajet qui se produit lors du trajet entre le lieu de travail du salarié et son domicile est soumis aux mêmes règles.

Le salarié victime d’un accident de travail bénéficie d’une prise à charge à 100% des soins en rapport avec cet accident. Il bénéficie également, en cas d’impossibilité de poursuivre son travail, d’une indemnité journalière qui varie de 60% à 80% de sa rémunération brute journalière.

Action sociale

L’action sociale compose l’un des pans de la protection sociale, à côté de la Sécurité sociale et de la prévoyance. Au sens strict, l’action sociale est facultative. Elle englobe l’ensemble des actions engagées par une collectivité publique (municipalité, département, Etat, caisses de Sécurité sociale) afin d’améliorer la vie des habitants. En relèvent autant des équipements comme les crèches que des bons vacances ou des équipes de travailleurs sociaux. Dans un sens large l’action sociale comprend l’aide sociale et l’ensemble des interventions sociales sur un territoire.

Affection de longue durée

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie grave ou chronique, déclarée à la sécurité sociale par un médecin. La reconnaissance de cette affection conduit à une prise en charge à 100% des soins en rapport avec cette affection dans la limite des soins et tarifs de remboursement fixés par les pouvoirs publics (ex : les dépassements d’honoraire restent à la charge de l’assuré).

Figurent parmi les affections de longue durée les plus communes, les cancers, les maladies cardiaques, le diabète ou les maladies psychiatriques.

Affiliation

L’affiliation est le rattachement d’un assuré social au régime de Sécurité sociale, tant au niveau de ses obligations (cotisations) que de ses droits (prestations).

Les salariés sont affiliés au régime général, les travailleurs indépendants au RSI, les salariés et exploitants agricoles à la MSA.
Au sein du régime général, les assurés sociaux sont affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle.

Aide médicale d’Etat (AME)

L’AME est un dispositif destiné à permettre l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière en France. Attribuée gratuitement, sous conditions de résidence stable et de ressources inférieures à un plafond, elle donne droit à la prise en charge des soins courants et hospitaliers. Gérées par la caisse d’assurance maladie du lieu de résidence, l’AME et l’attestation qui l’incarne sont accordées pour un an reconductible tant que les conditions sont remplies. Le dispositif, qui contient une dispense d’avance de frais auprès des professionnels de santé, peut être reconduit chaque année tant que les conditions sont remplies. L’aide médicale d’Etat est financée par l’Etat et gérée par l’Assurance maladie. Les professionnels sont directement payés par elle.

Aide sociale

L’aide sociale regroupe les prestations sociales d’assistance, financées par l’impôt, principalement pour lutter contre la pauvreté (par exemple RSA). Ces prestations sont des droits pour les personnes concernées. L’aide sociale comprend également les services publics obligatoires de prise en charge de certaines situations difficiles (aide sociale à l’enfance), des prestations facultatives venant en appui aux personnes en difficulté sociale (secours monétaires, centres d’hébergement pour SDF).

AT/MP

Accident du travail et maladie professionnelle

Ayant droit

L’expression « ayant droit » (en santé) désigne les membres de la famille rattachés à un assuré social pour la prise en charge de leurs frais de santé. Depuis 2016, en Assurance maladie, les adultes ont aujourd’hui vocation à être assurés à titre personnel depuis l’entrée en vigueur de la Protection universelle maladie (Puma). Les mineurs travaillant déjà sont personnellement affiliés au titre de leur activité professionnelle. Ne demeurent donc plus en tant qu’ayants droit, les personnes mineures et sans activité professionnelle. Elles sont affiliés à ce titre au régime de Sécurité sociale du parent auquel elles sont rattachées.

B

Branches de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale est une sorte d’arbre à plusieurs branches. Dans son tronc, on trouve des principes (la solidarité) et des mécanismes (des cotisations et impôts pour financer des prestations). Tout au long de la vie, la sécurité sociale intervient par l’intermédiaire de ses branches. La branche « famille » verse des prestations familiales et finance des crèches. La branche « maladie » prend en charge les dépenses de soins. La branche « accidents du travail » s’occupe des accidents et des maladies qui surgissent en lien avec l’activité professionnelle.  La branche « retraite » a en charge le versement des pensions de retraite.

 

C

Caf

Les Caisses d’Allocations Familiales (Caf), présentes dans tous les départements, versent les prestations familiales. Elles versent également les prestations logement ainsi qu’une partie des prestations destinées à lutter contre la pauvreté, comme le RSA ou la Prime d’activité.

Les Caf ont en charge les assurés du régime général et du régime des indépendants. Pour les assurés du régime agricole, c’est la MSA qui s’en charge.

Caisse de Sécurité sociale

Une caisse de Sécurité sociale est un service de proximité en charge des risques sociaux (maladies, retraites, accidents du travail, prestations familiales).
Ces organismes sont répartis sur tout le territoire et interviennent auprès de la population. Les caisses de Sécurité sociale assurent le versement des prestations (remboursement des frais de santé, versement des allocations) et mènent des actions de contrôle et de prévention, etc.

On compte plus de 400 caisses en France, répartis de la manière suivante :

  • 101 Cpam, 102 Caf, 22 Urssaf, 16 Carsat, 4 CGSS pour le régime général
  • 29 organismes locaux pour le RSI
  • 35 caisses pour la MSA
  • + de 30 organismes de régimes spéciaux, mutuelles étudiantes etc

Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam)

Les caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) sont des organismes locaux du régime général.
Elles remboursent les prestations maladies, maternité, AT/MP notamment. Elles sont les interlocutrices incontournables des assurés du régime général au niveau local. Ce sont elles qui répondent aux questions posées par les assurés via « mon compte ameli ».

Carsat

Les caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat) sont des organismes du régime général à compétence régionale.
Elles ont une double mission :

  • en matière d’assurance vieillesse, elles versent les pensions de retraites aux assurés du régime général
  • en matière de prise en charge des accidents du travail, elles fixent les cotisations des employeurs.

Carte européenne d’assurance maladie (CEAM)

Toute personne couverte en France peut demander à la Sécurité sociale sa carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Elle lui permettra de bénéficier d’un remboursement de ses frais de santé, éventuellement nécessaires, pendant un voyage dans l’Union Européenne.

Cette carte est nominative, gratuite et elle est valable deux ans.

Vous pouvez la demander en ligne auprès de votre Cpam, du RSI (indépendants) ou de la MSA (agriculteurs).

Carte Vitale

La carte Vitale est la carte électronique qui atteste des droits d’un assuré à la prise en charge des frais de santé sur le territoire français. Cette carte est délivrée par les organismes d’assurance maladie à tout assuré à partir de 16 ans, elle est gratuite et est valable tout au long de la vie à la condition de toujours remplir les conditions pour en bénéficier.

Il est nécessaire toutefois de la mettre à jour régulièrement afin de ne pas prendre le risque qu’elle soit refusée par un professionnel de santé.

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CGSS

Caisse générale de Sécurité sociale (Caisse en charge de la Sécurité sociale dans les DOM hors prestations familiales). Il existe 4 CGSS : une à la Réunion , à la Martinique, à la Guadeloupe et à la Guyane.

Cotisations sociales

Les cotisations sociales sont la contrepartie du droit aux prestations versées aux assurés sociaux, elles permettent de financer les risques maladie, famille, vieillesse, AT/MP et chômage.
Elles sont, avec la contribution sociale généralisée (CSG), la principale source de financement de la protection sociale.

Elles sont à la charge en partie des salariés (cotisations salariales) et des employeurs (cotisations patronales).

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

Le dispositif « Couverture maladie universelle complémentaire » (CMU-C) donne droit à bénéficier d’une complémentaire santé gratuite.

Pour en bénéficier, il faut résider en France de manière stable et régulière et avoir des revenus faibles.

Concrètement, pour faciliter l’accès aux soins, l’assuré ne paie pas directement ses dépenses de santé et bénéficie du tiers-payant. Par exemple, voici ce qu’il se passe lorsqu’on se rend chez son médecin et qu’on bénéficie de la CMU-C.

F

Forfait hospitalier

La Sécurité sociale prend en charge 80% à 100% des frais de soins en cas d’hospitalisation.

Le patient, lui, participe aux frais d’hébergement, c’est ce qu’on appelle le forfait hospitalier. Il est dû pour chaque journée passée à l’hôpital.

Le montant du forfait hospitalier est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans un service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le forfait hospitalier peut être pris en charge par la complémentaire santé du patient si son contrat le prévoit.

Franchise médicale

Lorsque l’on est couvert par une complémentaire santé celle-ci complète le remboursement des dépenses de santé de la Sécurité sociale (médicaments etc.). Néanmoins une partie des frais reste à la charge de l’assuré, c’est ce qu’on appelle la franchise médicale.

La franchise est de 0, 5 € par boîte de médicaments, 0,5 € par acte effectué par un auxiliaire médical (ex : kiné, podologue etc.) , 2 € par transport sanitaire (ex : ambulance) dans la limite du plafond annuel de 50 € par bénéficiaire de soins et par année civile.

franchise

I

Immatriculation

L’immatriculation est l’opération qui permet l’attribution à une personne son numéro de Sécurité sociale (NIR).

Indemnité journalière

En cas de maladies, d’accidents du travail ou de maternité, les indemnités journalières compensent la perte de revenus d’un salarié obligé d’interrompre son travail.
Pour avoir droit au versement d’indemnité journalière, l’assuré doit envoyer l’arrêt de travail signé par son médecin à son employeur et à l’Assurance maladie.

M

MSA

La Mutualité Sociale agricole (MSA) gère la protection sociale du monde agricole, exploitants et salariés agricoles.

Elle regroupe 35 caisses sur tout le territoire.

N

Numéro de sécurité sociale (NIR)

Les assurés sociaux disposent d’un numéro d’identification (Numéro d’Inscription au Répertoire – NIR). Généralement, on appelle ce numéro, le numéro de Sécurité sociale.

Il est unique et attribué par l’INSEE dès la naissance. Ce numéro permet l’édition de la carte vitale, il est composé de 13 chiffres.

P

Participation forfaitaire

La participation forfaitaire est une somme qui reste forcément à la charge de l’assuré. Elle vient en déduction des remboursements effectués par l’Assurance maladie et ne peut être prise en charge par la complémentaire santé.

Le montant de la participation forfaitaire est de 1€ pour chaque acte ou consultation chez un médecin dans la limite d’un plafond de  50 € par année civile et par personne.

Prestations sociales

Les prestations sociales sont des dépenses effectuées pour couvrir les individus et/ou les ménages face aux divers risques sociaux. Ces prestations sont « en espèces » quand elles correspondent à des compléments (allocations familiales) ou des remplacements de revenus (indemnisation du chômage, pensions de retraite). Elles sont « en nature » (aujourd’hui on parle de prise en charge des frais de santé dans l’Assurance maladie) quand elles couvrent des frais engagés (médicaments) ou quand elles sont versées directement à des services (hôpitaux par exemple). L’ensemble de ces dépenses représente plus de 700 milliards d’euros, près de 33 % du PIB.

Protection sociale

La protection sociale, c’est l’ensemble des dispositifs d’accompagnement permettant à chaque individu ou ménage de faire face tout au long de la vie aux conséquences de la survenue d’un risque ou d’un besoin social.

risques

La protection sociale regroupe de nombreux acteurs solidaires : la Sécurité sociale, la Couverture santé et retraite complémentaire, le Régime de l’assurance chômage, l’Etat et les collectivités territoriales.

La Sécurité sociale est la principale actrice de la protection sociale. Elle gère la redistribution de 70% des dépenses de protection sociale.

Protection universelle maladie (PUMa)

Depuis la loi Santé de 1999, la prise en charge des frais de santé a été généralisée à toutes les personnes qui travaillent ou résident de façon stable et régulière avec la CMU. A partir de 2016, la CMU a été remplacée par la protection universelle maladie (PUMa), elle assure désormais aussi une continuité des droits notamment en cas de changement de situation de l’assuré.

Ainsi par exemple, lorsqu’un étudiant termine ses études, la continuité de ses droits sera assurée sans rupture par le régime général ou tout autre régime dont il relèverait au titre de son activité professionnelle.

R

Régime de Sécurité sociale

La Sécurité sociale est une sorte d’arbre à plusieurs branches. Dans son tronc, on trouve des principes (la solidarité) et des mécanismes de financement (des cotisations et impôts pour financer des prestations).

Tout au long de la vie, la Sécurité sociale intervient par l’intermédiaire de ses branches. La branche « famille » verse des prestations familiales et finance des crèches. La branche « maladie » prend en charge les dépenses de soins. La branche « accidents du travail » s’occupe des accidents et des maladies qui surgissent en lien avec l’activité professionnelle. La branche « retraite » a en charge le versement des pensions de retraite.

 

Relevé de situation individuelle

Le relevé de situation individuelle récapitule ses droits acquis dans tous les régimes de retraite. Alimenté régulièrement via les employeurs, il est accessible à tout moment sur info-retraite.fr ou sur le site de ses régimes.

RSI

Le régime social des indépendants (RSI) est l’organisme chargé d’assurer la protection sociale des travailleurs indépendants, artisans, commerçants et professions libérales.

T

Ticket modérateur

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient une fois que l’Assurance maladie a remboursé sa part, et hors franchise médicale (= participation forfaitaire) qui est forcément à la charge du patient.

Il s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Si le patient dispose d’une complémentaire santé, le ticket modérateur pourra lui être remboursé.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin à 25€, le ticket modérateur est de 7,5€. Par contre, si on ne respecte pas le parcours de soins coordonnés (c’est à dire qu’on ne déclare pas de médecin traitant) les frais qui resteront à la charge du patient seront plus importants et ne pourront pas être remboursés par sa complémentaire santé.

Tiers payant

Il s’agit d’un mécanisme qui permet aux assurés sociaux de ne pas faire l’avance des frais à la charge de l’Assurance maladie.

Dans ce cas, l’organisme d’Assurance maladie verse directement au professionnel de santé. Aujourd’hui encore, tous les praticiens ne pratiquent pas le tiers payant ce qui ne sera plus le cas avec lors de sa généralisation.

Il faut noter que le tiers payant ne couvre ni les participations forfaitaires ni la franchise médicale. Ces participations sont récupérées ultérieurement par la caisse sur l’assuré à l’occasion d’autres remboursements ou directement à l’assuré.

U

Urssaf

Les 22 Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) recouvrent les recettes de la Sécurité sociale (cotisations sociales, CSG) et de l’Assurance chômage. Elles ont collecté 489 milliards d’euros en 2015.